Caso clínico presentado en el VII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología Veterinaria

Conjuntivitis granulomatosa bilateral en la membrana nictitante en un Golden retriever

Autores: García de Joz, Cárol1; Cerrada Serra, Irene1; Huguet Baudin, Eduardo1; Arenas Bermejo, Carolina2; Martín-Ambrosio Francés, Marina2.
Centro: 1 Oftalmovet®. Valencia; 2 Aúna Especialidades Veterinarias. Valencia.

Introducción: La conjuntivitis granulomatosa nodular es una patología no neoplásica que forma parte de un grupo de enfermedades en las que participan mecanismos inmunitarios y que comparten similitudes en cuanto a signos clínicos y características anatomopatológicas. La presentación más habitual es un engrosamiento eritematoso uni o bilateral de carácter nodular que puede afectar al limbo, episclera, córnea y membrana nictitante1,4. En nuestro caso, se observa un gran engrosamiento de toda la cara bulbar del tercer párpado de ambos ojos de color rosáceo difuso sin afección del resto de las estructuras oculares. 

Descripción del caso: Roma, Golden Retriever de 5 meses de edad, se presentó en nuestra consulta de oftalmología remitida por un engrosamiento de la membrana nictitante que empezó primero en el ojo derecho y en un plazo de una semana también afectó al ojo izquierdo. Fue tratada por su veterinario con oxitetraciclina+hidrocortisona+polimixina B (Terracortril®) durante una semana sin evolución favorable.

En la exploración oftalmológica con lámpara de hendidura, la cara bulbar de la membrana nictitante se observa engrosada y enrojecida en ambos ojos (OU) con una marcada foliculitis que nos hace sospechar la existencia de una irritación crónica o estimulación antigénica. Ambas lesiones son simétricas. Se observa un claro enoftalmos bilateral y epífora. El test de Schirmer y la presión intraocular son normales OU. La exploración neurooftalmológica es normal y el test de fluoresceína es negativo OU. Se realiza una citología y un estudio microbiológico en la cara bulbar del tercer párpado. Se hace una analítica completa con parásitos hemáticos y proteinograma. Ante la sospecha de una reacción inflamatoria inmunológica, se instaura un tratamiento con ciclosporina 2%. Los resultados obtenidos en la citología reflejan una inflamación neutrofílica y linfocítica, y no descarta una reacción antigénica, así como procesos infecciosos previos. El examen microbiológico muestra escasas colonias de Streptococcus mitis. Los resultados de la analítica son positivos a Ehrlichia spp, por lo que se inicia tratamiento con doxiciclina oral y se retira la ciclosporina después de una semana al observar empeoramiento.

Después de 15 días de empezar con el antibiótico oral, Roma no ha mejorado, cada vez es más prominente la membrana nictitante provocando dificultad de la visión y se realiza biopsia de espesor parcial de la masa con resultado de conjuntivitis granulomatosa, crónica, marcada, difusa. Estos resultados apoyan las sospechas iniciales de una enfermedad inmunomediada y por ello, para completar el diagnóstico, se remite a Roma al departamento de medicina interna de Aúna Especialidades Veterinarias.

Se realiza ecografía abdominal, punción con aguja fina de linfonodos periféricos con imagen compatible con inflamación granulomatosa, citología de hígado y bazo, serología de Neospora caninum, Toxoplasma gondii, citología y cultivo biliar, histopatología y cultivo de ganglios poplíteos y mandibulares. PCR de Leishmania spp, Neospora caninum y Bartonella spp, así como cultivo de Mycobacterias spp. Todos los resultados son negativos, por lo que el diagnóstico presuntivo más probable es una linfadenitis piogranulomatosa estéril, de origen inmunomediado. Desde entonces, se está tratando a Roma con ciclosporina (Atopica®) a 5 mg/kg q 12 hrs y prednisona (prednisona EFG®) a 2 mg/kg q 24 hrs. Dos semanas después, Roma es revisada de nuevo en Aúna Especialidades Veterinarias. La inflamación conjuntival ha disminuido progresivamente a lo largo de los 15 días con el tratamiento pautado hasta desaparecer por completo. En la última revisión, 3 meses después de la consulta inicial, está recibiendo dosis descendientes de corticoides (0,25 mg/kg q 24h) y ciclosporina (2,5 mg/kg q 12 hrs) sin observar recidiva.

Discusión y Conclusiones: La conjuntivitis granulomatosa difusa se caracteriza por una proliferación no neoplásica granulomatosa, Aparece como un infiltrado que se expande por toda la cara bulbar sin formar nódulo o masa definida y que deberá ser incluida en el diagnóstico diferencial de conjuntivitis por Leishmania spp, inmunomediadas o idiopáticas. Por el contrario, el mismo infiltrado, pero con presentación nodular ha sido descrita más frecuentemente como en el caso de la raza Collie3 en la que se observa una masa más definida que comprime los tejidos circundantes. Ambas patologías, difusa y nodular, presentan a nivel histológico denso infiltrado de células inflamatorias, con predominio de macrófagos, células plasmáticas, neutrófilos y linfocitos1 en mayor o menor proporción, por lo que deberían responder a tratamientos similares.

La biopsia es la mejor técnica diagnóstica en los casos de enfermedad granulomatosa en ojos. Aunque se trata de un método invasivo que requiere de anestesia, es un procedimiento que aporta información detallada para poder tomar decisiones en cuanto al tratamiento y por tanto, para resolver la enfermedad. 

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Day, M, J. Mould, R.B. and Carter, W.J. An immunohistochemical investigation of canine idiopathic granulomatous scleritis. Veterinary Ophtalmology. 2008 11, 1, 11–1 
  2. Hong, I.-H., Bae, S.-H., Lee, S.-G., Park, J.-K., Ji, A.-R., Ki, M.-R., Han, S.-Y., Lee, E.-M., Kim, A.-Y., You, S.-Y., Kim, T.-H. and Jeong, K.-S. Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma of the third eyelid conjunctiva in a dog. Veterinary Ophthalmology 2011; 14: 61–65. 
  3. Hurn, S., Mc Cowan, C. and Turner, A. Oral doxycycline, niacinamide and prednisolone used to treat bilateral nodular granulomatous conjunctivitis of the third eyelid in an Australian Kelpie dog. Veterinary Ophthalmology 2005; 8: 349–352.
  4. Schlegel, T., Brehm, H. and Amselgruber, W. M. (2003), IgA and secretory component (SC) in the third eyelid of domestic animals: a comparative study. Veterinary Ophthalmology 2003; 6: 157–161.