Caso clínico presentado en el V Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología Veterinaria

Un caso de necrosis escleral presumiblemente secundaria a la inyección subconjuntival de triamcinolona en un perro

Autores: Irene Cerrada, Cárol García, Eduardo Huguet
Centro: Oftalmovet®, Valencia 

Introducción: El estafiloma coroideo adquirido es una patología poco común en los pequeños animales. Entre las causas que lo producen se encuentran la escleritis necrotizante, el glaucoma y los traumatismos. Sin embargo, no hemos encontrado estudios veterinarios sobre el efecto que los fármacos pueden producir sobre la esclera. No obstante, existen citas de necrosis conjuntivales como complicación tras la inyección periocular/intraocular de triamcinolona acetónido (Trigón DEPOT®), aunque los casos reportados hasta el momento solo se refieren a la especie humana. Se expone en este trabajo la posible implicación de la triamcinolona subconjuntival como causante de una necrosis escleral y la reconstrucción quirúrgica en un perro.

Caso clínico: Se presenta en la clínica una perra Bretona, de 6 años de edad, esterilizada, correctamente vacunada y desparasitada. Viene remitida por “ojo izquierdo rojo” con 3 meses de evolución en tratamiento con gramicidina+neomicina sulfato+polimicina B sulfato (Oftalmowell®) y tobramicina+dexametasona (Tobradex®) sin mejoría aparente.

La exploración oftalmológica del ojo izquierdo con lámpara de hendidura Shin Nippon® muestra una congestión bulbar y palpebral, más marcada en la zona dorso-lateral de la conjuntiva bulbar, sin blefarospasmo asociado. La tonometría con Tonovet® revela una presión intraocular (PIO) de 7mmHg en el ojo izquierdo (OS) y 9mmHg en el ojo derecho (OD). El test de Schirmer es de 25mm en ambos ojos (OU). 

El resto de la exploración es normal, así como la del ojo derecho.

Entre los diagnósticos diferenciales se encuentran la conjuntivitis, la epiescleritis primaria difusa y la escleritis, esta última con menos probabilidad debido a la ausencia de signos clínicos típicos de la misma.

Como prueba complementaria se realiza el test con fenilefrina al 10% (Colircusí Fenilefrina®). La vasoconstricción del plexo epiescleral superficial (sin verse afectado por este test el plexo profundo) produce el blanqueo de la zona, por lo que una escleritis queda descartada. 

Se decide cambiar el tratamiento antibiótico tópico instaurado por su veterinario habitual por ciprofloxacino (Oftacilox®) en el OS, pero, ante la ausencia de cambios durante una semana, y la preocupación de la propietaria por el ojo rojo del animal, se instaura tratamiento tópico consistente en triamcinolona acetónido (Trigón DEPOT®) subconjuntival, dexametasona colirio (OA Dexametasona®) TID (21 días) y ciclosporina 2% colirio (OA Ciclosporina®) TID (1 mes), además de collar isabelino. 

A la 3ª semana se observa una ligera disminución de la congestión conjuntival, tanto palpebral como bulbar, del área afectada. Se decide repetir el tratamiento subconjuntival con triamcinolona acetónido.

A la 5ª semana, y ante los pocos cambios producidos, se replantea el diagnóstico de epiescleritis y se decide parar toda medicación durante 1 mes para la toma de muestras, y además se propone la realización de un perfil general con parásitos hemáticos y proteinograma para descartar la posibilidad de un origen parasitario en la afección. Desgraciadamente, la propietaria no acude a la revisión del mes ni realiza la analítica sanguínea, sin embargo, acude 3 meses más tarde por una masa escleral de un color negruzco que podría corresponderse con un estafiloma coroideo en el que se visualizaría la úvea por transparencia o con una neoplasia.

Se realiza una ecografía UBM (OtiScan 3000) en la que se aprecia una eventración retinocoroidea y se procede entonces a reparar el defecto que afecta a la esclera en el cuadrante lateral posterior con injerto de submucosa intestinal de cerdo liofilizada (BioSIS®). Intraquirúrgicamente se observan 2 placas de depósitos pudiendo coincidir con la triamcinolona subconjuntival y se toma muestra para analizar.

El tratamiento postoperatorio consiste en doxiciclina (doxiclat®) y robenacoxib (onsior®) oral, y tópicamente, dorzolamida hidrocloruro + Timolol maleato (Cosopt®) TID y ciprofloxacino (Oftacilox®) TID.

La histología remitida a Citopath revela que las secciones examinadas corresponden a tejido escleral, sin observarse segmentos de coroides o retina, y granuloma por inyección de corticosteroides depot.

En revisiones posteriores se aprecia una buena granulación con integración completa del injerto, las medidas de presión intraocular son normales y la exploración visual es normal. 

Con respecto a la congestión conjuntival bulbar focal, motivo inicial de la visita de esta perra, no fue posible valorar cambios, ya que en el momento de la revisión estaba enmascarada por el estafiloma coroideo. No obstante, resultaría interesante, tras la cicatrización completa de la esclera, una nueva revisión en la que, en caso de permanecer dicha congestión, insistir en la realización de la analítica anteriormente recomendada, así como una biopsia de la zona.

Discusión: Excluyendo las causas traumáticas, el estafiloma coroideo es una patología muy poco frecuente en el paciente canino y menos aún de origen farmacológico.

Sería necesario un amplio estudio veterinario de esta patología y de los efectos farmacológicos de la triamcinolona acetónido (Trigón DEPOT®) subconjuntival para llegar a conclusiones más certeras sobre su implicación en la necrosis escleral. 

En cualquier caso, teniendo en cuenta la escasa casuística de complicaciones y los beneficios que reporta esta medicación en la mayoría de los casos, sigue siendo un producto de elección en nuestra clínica de oftalmología habitual.

Bibliografía:

  1. Ying-Jiun C; Chee-Kuen W; Shatriah I. Conjuntival Necrosis Following a Subconjunctival Injection of Triamcinolone Acetonide in a Child. Middle East African Journal of Ophthalmology 2015; 22(1): 125-128.
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  3. Chan, C. K., Mohamed, S., Tang, E. W., Shanmugam, M. P., Chan, N. R. and Lam, D. S. (2006). Encapsulated triamcinolone cyst after subtenon injection. Clinical & Experimental Ophthalmology, 34: 360–362. doi: 10.1111/j.1442-9071.2006.01223. 
  4. Martin CL: Capítulo 10. Ophthalmic disease in veterinary medicine, Softcover edition 2010.